HMO-Modell: So funktioniert es in der Praxis

Was ist das HMO-Modell?

Die Abkürzung HMO steht für Health Maintenance Organization, was übersetzt Gesundheitserhaltungsorganisation bedeutet. Hierbei handelt es sich um ein alternatives Versicherungsmodell, das innerhalb der obligatorischen Krankenpflegeversicherung existiert. Die Besonderheit besteht darin, dass du dich verpflichtest, im Krankheitsfall einen bestimmten Arzt aufzusuchen, der in einer HMO-Praxis praktiziert. In der Schweiz existieren die HMO-Praxen bereits seit 1990. Die entsprechenden Versicherungsgebilde sind komplex, weil ein privatwirtschaftliches Gesundheitssystem und eine allgemeine Krankenversicherungspflicht parallel bestehen. In der Schweiz ist es so, dass die HMO-Zentren sich entweder direkt im Eigentum der Krankenversicherungen befinden oder mit einem oder mehreren Versicherern entsprechende Verträge abschliessen. Grundsätzlich ist es so, dass du dich nicht bei einem externen Arzt behandeln lassen kannst. Nimmst du ausserhalb des Netzwerks eine Behandlung in Anspruch, kannst du zur teilweisen oder gänzlichen Kostenübernahme gezwungen sein.

Wie erfolgt die Bezahlung bei dieser Versicherung und welche Leistungen umfasst sie?

In diesem Versicherungsmodell übernimmt der HMO-Arzt die Rolle eines Gatekeepers. Der Arzt erhält eine monatliche Pauschale, über die er die Kosten zum Beispiel für deine Behandlung deckt. Aus der Pauschale erfolgt also die Bezahlung aller Leistungen, die du beim HMO-Arzt sowie bei Spezialärzten oder während eines Krankenhausaufenthalts beziehst. Diese Vorgehensweise stellt sicher, dass der Arzt sich bei der Behandlung auf die erforderlichen Leistungen für seine HMO-Patienten beschränkt. Daher können die Prämien für dich niedriger ausfallen und der Arzt kann die Behandlungen anhand der Pauschale leichter koordinieren. Das bedeutet gleichzeitig, dass dir bei einem HMO-Arzt das gleiche Leistungsspektrum zur Verfügung steht, das du auch bei anderen Ärzten findest. Diese alternative Versicherungsform ist für dich also in Hinblick auf die verfügbaren Leistungen im Normalfall nicht mit Einschränkungen verbunden.

Welche Spezialisten bieten die Behandlung an?

Das HMO-Zentrum dient als erste Anlaufstelle für Patienten. Von dort aus ist eine Überweisung an Spezialisten möglich. Dabei gehen die Ärzte wiederum so vor, dass sie dich an einen Spezialisten innerhalb des HMO-Netzwerks überweisen. Die Ärzte in der HMO-Praxis oder im HMO-Zentrum übernehmen also in diesen Fällen nur die medizinische Erstberatung.

Wo finde ich eine HMO-Praxis?

Das Versicherungsmodell der HMO ist ursprünglich in den USA entstanden. Mittlerweile hat es weite Verbreitung gefunden und ist auch in der Schweiz vertreten. Du findest daher teilnehmende HMO-Praxen eventuell auch in deiner Nähe. Die Entwicklung in den USA fand statt, da hier abgesehen von Medicaid und Medicare keine allgemeine Krankenversicherung besteht. Die Idee sieht ein festes Budget für die Behandlung von Angestellten eines bestimmten Betriebs vor. Die Mitarbeiter können aus mehreren HMO auswählen und sich dann entsprechend von teilnehmenden Ärzten behandeln lassen. Aus diesem Modell ist die Idee der pauschalen Vergütung hervorgegangen. Wenn du dich in einer solchen Praxis behandeln lassen möchtest, findest du entsprechende Listen im Internet. Verwende eine der vielen online verfügbaren Suchen für Arztpraxen und setze die Filterfunktion ein, um dir gezielt Treffer nur für HMO-Praxen anzeigen zu lassen. Auf diese Weise solltest du leicht einen behandelnden Arzt in der Nähe finden.

Was soll ich im Krankheitsfall tun?

Im Krankheitsfall ergeben sich keine wesentlichen Unterschiede zum Standardmodell. Du suchst dir wie sonst auch einen Arzt aus, der die Behandlung durchführen kann. Du musst nur darauf achten, dass es sich um einen HMO-Arzt handelt. Hier stehen Listen zur Verfügung, an denen du dich orientieren kannst. Zudem geben die Arzt-Praxen selbst darüber Auskunft, ob sie an dem alternativen Modell teilnehmen. Es bestehen jedoch auch Ausnahmefälle, die du kennen solltest. Dazu gehören Notfälle. Sollte sich ein Notfall ergeben, kannst du selbstverständlich eine beliebige Praxis aufsuchen. Zudem kann es je nach Anbieter sein, dass jährlich stattfindende gynäkologische Untersuchungen zu den Ausnahmen gehören. Welche Ausnahmen konkret bestehen, hängt von deiner Krankenkasse ab. Sieh am besten in den allgemeinen Versicherungsbedingungen nach, die jede Krankenkasse herausgibt. Hier findest du nähere Informationen dazu, welche Ausnahmeregelungen bestehen. Je rechtzeitiger du dich darüber informierst, desto besser.

Was ist der Unterschied zur normalen Krankenversicherung?

Der wesentliche Unterschied besteht im Prämienrabatt, von dem du profitierst, wenn du dich für das HMO-Modell entscheidest. Du verpflichtest dich, nur noch bestimmte Ärzte aufzusuchen. Dafür erhältst du einen Prämienrabatt in Höhe von 25 Prozent. So fährst du günstiger im Vergleich zum Standardmodell. Es lohnt sich daher nachzusehen, ob sich HMO-Praxen in deiner Nähe befinden und sich dadurch kurze Wege für dich ergeben. Sollte das der Fall sein, kann der Wechsel auf das alternative Modell sinnvoll sein. Hier findest du die gängigen Versicherungsmodelle in der Schweiz im Überblick:

• Standard – das Modell mit den höchsten Prämien
• Hausarzt – du suchst immer zuerst den Hausarzt auf; günstiger als Standard
• HMO – du suchst zuerst einen Arzt aus dem HMO-Netz auf; ebenfalls günstiger als Standard
• Telmed – die Erstkonsultation erfolgt telefonisch

Was kann ich bei einem Unfall tun?

Viele Versicherte möchten wissen, wie sie sich beim HMO-Modell bei einem Unfall verhalten sollen und welche Leistungen dann verfügbar sind. Handelt es sich um einen Unfall, der akut eine Behandlung erforderlich macht, ist von einem Notfall die Rede und der ist in der Versicherung natürlich abgedeckt. Es ist dann auch nicht erforderlich, eine bestimmte HMO-Praxis aufzusuchen. Grundsätzlich solltest du eine entsprechende Unfalldeckung abgeschlossen haben. Die Krankenkassen sehen hier unterschiedliche Tarife vor. Mit der Unfalldeckung bist du bei verschiedenen Unfällen, die sich zum Beispiel bei der Arbeit ergeben können, abgesichert. Es ist auch möglich, Unfälle in der Versicherung auszuschliessen. Wer zum Beispiel mindestens acht Stunden in der Woche beim gleichen Arbeitgeber tätig ist, braucht bei einigen Versicherungen die Unfalldeckung nicht. In diesem Fall bist du bereits gegen Berufs- und Nichtberufsunfälle versichert. Es ist dann möglich, bei der Grundversicherung die Unfalldeckung auszuschliessen. Bei diesen Versicherungsdetails ist es auf keinen Fall möglich, allgemeine Aussagen zu treffen. Hier sieht jede Krankenversicherung andere Konditionen vor. Du musst dich also bei der Krankenversicherung eingehend informieren, ob eine Aktivierung oder Deaktivierung der Unfalldeckung sinnvoll ist.